最新病歷記錄指引(第三版) 231-023C/9789863684725 ISBN 9789863684725 作者/出版社 *臺灣醫療品質協會/合記* 出版年代/版次 2022/3 目錄 第一章　病歷的結構與功能／范碧玉 第一節■病歷的定義 001 一、病歷記錄與健康記錄 001 二、病歷記錄的形式 003 第二節■病歷的結構 004 一、病歷記錄的格式與內容 004 二、臨床資料 006 三、行政資料 007 第三節■病歷的功能 008 一、病人照護指引 008 二、診療溝通工具 008 三、業務文書具法律效力 009 四、教學研究重要教材 009 五、保險給付重要依據 009 六、臨床與醫政決策參考 010 第四節■書寫病歷的語言 010 一、病歷以熟悉的語言記錄 011 二、病歷中文化由醫學教育做起 011 三、病歷中文化VS病歷英文化 012 第五節■病歷記錄隱私 013 一、病歷資訊的核心價值 013 二、病歷記錄的隱私性 014 三、病人隱私保護 014 第六節■病歷排列順序 015 一、一般病歷排列原則 015 二、出院後病歷排列順序 018 三、病歷之合併及分冊 020 第二章　病歷記錄系統／范碧玉‧洪祖培 第一節■常見的病歷記錄系統 021 一、以資料來源為導向的病歷記錄 021 二、以問題為導向的病歷記錄 021 三、整合性的病歷記錄 022 四、開放式與結構式病歷記錄 022 第二節■POMR記錄特點 022 一、何謂「問題」 023 二、問題之歸併或分列 024 三、POMR的優點 025 第三節■POMR病歷記錄方法 025 一、資料庫 (Database) 026 二、問題清單 (Problem List) 027 三、初始計畫 (Initial Plan) 027 四、病程記錄 (Progress Note) 029 範例一：SOAP書寫範例 / 030 範例二：以PAP的方式書寫範例 / 032 五、流程圖表 (Flow Chart and Sheet) 032 第四節■POMR病歷記錄評估 033 一、記錄較花時間 033 二、重視病人每個問題 033 三、要有熱心醫師協助推動 033 四、從醫學院就要開始學習 034 第三章　病歷記錄主要內容／黃瑞仁‧洪祖培 第一節■門診記錄 035 一、病歷首頁 (Face Sheet) 035 二、初診記錄 (First Visit Record) 035 三、複診記錄 (Revisit Record) 037 第二節■急診病歷 038 一、急診記錄 (Emergency Record) 038 二、急診病歷記錄要點 (Essentials of Emergency Record) 040 第三節■住院病歷 (Inpatient Record) 041 一、住院病歷封面 (Red Sheet) 041 二、入院記錄 (Admission Note) 042 三、住院病程記錄 (Inpatient Progress Notes) 080 四、會診記錄 (Consultation Note) 087 五、侵入性檢查或處置記錄 (Invasive Procedure Record) 091 六、手術記錄 (Operation Note) 091 七、麻醉記錄 (Anesthesia Record) 091 八、同意書 (Informed Consent) 092 九、給藥記錄 (Medication Note) 092 十、抗生素使用 (Use of Antibiotics) 093 十一、醫囑單 (Orders) 093 十二、出院摘要 (Discharge Summary) 096 十三、生命徵象及病況流程表 (TPR Sheet, Graphic Chart) 102 十四、護理記錄 (Nurse Note) 102 第四章　病歷記錄原則／洪祖培 第一節■病歷記錄通則 105 一、日期、時間的記錄 (Dates and Time) 105 二、年齡的寫法 (Age of Person) 109 三、性別的寫法 (Gender Reference) 111 四、病人簡介 (Introducing the Patient) 114 五、簡寫、縮寫及簡稱 (Abbreviations, Acronyms) 118 六、病歷記載使用的時態 (Verb Tenses in Medical Record) 119 七、處置與治療 (Management and Treatment) 126 八、度量衡 (Units and Systems of Measure) 133 第二節■常用文句 137 一、陳述的表達方式 (Statement, Verbal Expression) 137 二、發病前狀態 (Premorbid Condition) 141 三、過敏史 (Allergies) 143 四、發病情形 (Onset) 147 五、病人外觀 (General Appearance) 150 六、身體及病變部位 (Sites and Location) 152 七、診斷 (Diagnosis) 159 八、檢驗結果的記錄 (Results of Laboratory Tests) 162 九、檢查（驗）結果正常 (Normal Results or Findings) 163 十、常用臨床檢查檢驗報告用詞 (Reporting the Findings) 165 十一、病程 (Clinical Course) 168 十二、誘因或相關症狀 (Precipitating or Aggravating Factors) 177 十三、疼痛 (Aches and Pains) 180 十四、麻木 (Numbness) 185 十五、頭暈、頭昏 (Giddiness and Dizziness) 189 第五章　如何寫好正確易讀的英文病歷／洪祖培 第一節■醫學英文常見的問題 193 一、醫學俗語及常見的用詞錯誤 (Medicalese, Misused Words and Phrases) 193 二、冗長、贅述、虛詞 (Redundancy, Verbiage, Empty Words) 198 三、名詞與冠詞 (Nouns and Articles) 203 四、動詞的正確用法 (Verbal Patterns) 213 五、聯繫動詞 (Linking Verbs) 216 六、靜態動詞 (Stative Verbs) 221 七、弱動詞與名物化名詞 (Weak Verbs and Nominal Forms) 222 八、主動語態與被動語態 (Active Versus Passive Voice) 224 九、孤立的修飾詞 (Dangling Modifiers) 227 ...