無痛的大腸內視鏡插入法(附DVD) (1版)

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【簡介】 聽到要做大腸內視鏡檢查，大多數人還是抱持著抗拒、負面的評價，主要的原因就是害怕疼痛。有鑑於此，本書集結數位有豐富實務經驗的醫師，提供在執行內視鏡檢查時所使用的技巧與訣竅，並透過精美的彩圖來呈現醫師們細膩的操作，再提供DVD的形式解說其實際操作大腸內視鏡的過程。相信能透過本書學習以「安全、無痛的」大腸內視鏡插入法為目標的醫師們，也能由書中的影片，學到更多的實戰技巧，藉此扭轉大眾對內視鏡檢查的偏見。 【目錄】 第1章 大西達也的大腸內視鏡檢查─達人實行的無痛大腸內視鏡檢查 ▎前言 2 ▎肛門～乙狀結腸頂端的插入（左側躺位） 2 到達乙狀結腸頂端(S-top)後抽氣 張力浮力為0的意思 ▎乙狀結腸頂端～乙狀結腸降結腸交接處為止的插入（左側躺位或仰臥） 4 「向右扭轉前進」與「推(Push)前進」 乙狀結腸頂端轉換(S-top conversion)難以解釋但非常重要 無法進行S-top conversion時形成Loop是無可避免的 勾住皺摺(Hooking the fold)真正的意義 ▎脾彎曲～盲腸的插入（仰臥位或右側躺） 9 以帶有左扭轉的Push操作為中心 橫結腸中點(Mid T/C)是需要耐心跨越的巨大左彎道 用手壓迫腹部的基本規則 如果遇到到達脾彎曲後乙狀結腸仍持續形成Loop的困難病例 ▎大腸內視鏡的插入總結 14 ▎推或拉都沒辦法前進時該怎麼辦？ 15 答案→返回到「營地」(base camp) 如果卡在乙狀結腸的狀態下 如果卡在橫結腸的狀態下 ▎以物理上的終極大腸內視鏡插入法為目標 16 「完全無送氣保持軸線插入法」中「保持軸線」的意義 大腸內視鏡插入的「黑盒子(black box)」 ▎大腸內視鏡的修練與指導 17 首先從高手的檢查中學習 常有的誤解 內視鏡檢查後的患者問卷 在煩惱中終於到達 影片解說 22 第2章 武神健之的大腸內視鏡檢查─利用右腦的大腸內視鏡插入法 ▎本章節的目的 26 ▎運用右腦的大腸內視鏡插入法是感性的 26 ▎形成沒有徒勞、沒有偏差、沒有疼痛的最終平面方法就是無送氣保持軸線短縮法 27 ▎插入時的三個基本確認事項 27 用右手感覺內視鏡管的「重量」 比起前端的動作，腸子一摺一摺收進內視鏡前端後方比較重要 內視鏡前端應該保持微微的彎曲，就像是Kelly止血鉗的形狀，並非完全直線 但也不能過度彎曲 ▎「腸管拉伸」這件事 31 ▎從肛門到直腸乙狀結腸的插入法（直腸皺摺的跨越法） 33 ▎左手「肩與肘」也很重要～關於右手腕─胸─左手腕的線條 34 ▎從直腸開始往乙狀結腸的插入法（跨越直腸乙狀結腸的方法） 35 ▎不管是推或拉都沒有辦法的對應法 37 ▎乙狀結腸的插入法 37 腸管較硬，皺摺比較高的病例 腸管較柔軟，皺摺也比較柔軟的病例 ▎針對乙狀結腸頂端(S-top)我的見解 39 ▎從乙狀結腸到降結腸的插入法（跨越乙狀結腸降結腸交接處的方法） 40 ▎脾彎曲的插入法 42 ▎橫結腸左側的插入法 43 ▎橫結腸右側的插入法 44 ▎跨越肝彎曲的方法 45 ▎從升結腸到盲腸 45 影片解說 47 第3章 多田智裕的大腸內視鏡檢查─保持經營意識的大腸內視鏡檢查 ▎從直腸到乙狀結腸的插入法 50 ▎乙狀結腸插入法（跨越乙狀結腸頂端的方法） 52 ▎橫結腸的插入法 59 ▎跨越肝彎曲的方法 62 ▎幾個具體的內視鏡操作技巧 64 ▎推或拉都沒辦法解決時的處理方式 65 在乙狀結腸困住時 在橫結腸途中困住時 在肝彎曲困住時 ▎性價比優越的留置型圈套(Endoloop) 67 ▎零併發症的瘜肉切除術(Cold polypectomy) 69 ▎請工作機構購買內視鏡前套環(Cap)吧！ 71 能夠撥開腸子的皺摺檢查到皺摺間的區域 因為能讓前端保留一些空間，在腸管的皺摺間前進的過程能更加自在 ▎能夠讓患者覺得再檢查一次也沒關係的大腸內視鏡是什麼？ 74 ▎關於對新手的指導方式 75 影片解說 76 第4章 赤木一成的大腸內視鏡檢查─好理解的Non-loop插入法：B方法與黑箱(Black box) ▎前言 78 ▎① 上半場的構造 79 ▎② 在「乙狀結腸(S轉彎)」中的重要操作：「摩擦」與「反轉」 83 ②-1：在S轉彎的起點時內視鏡(scope)的狀態 ②-2：「弱彎曲」與「摩擦」 ②-3：「強彎曲」與「反轉」 ▎③ 實際的插入順序 92 ③-1首先從左展開解說（直腸～S上坡） ③-2 接下來是右展開（S轉彎～S下坡）解說 ▎④ 前半段總結：典型病例的插入順序複習 105 ▎⑤ 幾種不同的情況 110 ⑤-1：S上坡不斷往左展開的狀況 ⑤-2：開始右展開之後持續一陣子都是「弱彎曲」的狀況 ⑤-3：右展開從開始到最後都是「弱彎曲」的狀況 ⑤-4：S轉彎中「強彎曲」出現不只一次的狀況 ⑤-5：途中到不了彎曲處需要稍微Push的狀況 ⑤-6：S-top沒有跟著scope反轉且scope容易掉出的狀況 ⑤-7：從通道口正面就能完全看到底的狀況 從⑤-2~⑤-7的解說中能夠得到的事情 ▎⑥ 「A方法」與「B方法」的差異 121 ▎⑦ 下半場（脾彎曲之後） 126 ⑦-1：正常路線 ⑦-2：偏離正常路線在橫結腸形成Loop的狀況 ▎⑧ 筆者的成績 130 ▎⑨ 對後輩的指導方式 130 影片解說 131 第5章 松尾恵五的大腸內視鏡檢查─不動點理論與雙人操作指導法 ▎前言 134 ▎大腸內視鏡檢查(CF)很困難嗎？ 134 ▎CF插入時患者感到疼痛的原因 135 ▎本院的大腸內視鏡插入法的特徵 135 ▎前套環插入法 136 ▎本章節使用的用語說明 137 ▎左手與右手的操作 138 ▎不動點定理 139 ▎不動點理論與向量解析 139 ▎不用Push就能靠近下一個皺摺的方法 140 ▎雙人手把手指導法 141 ▎藉由裝設前套環的不打氣插入法實際狀況 142 a 基本技巧 b 體位變換 c 插入技巧的整體共通事項 ▎插入技巧各論 147 a 直腸 b RS-S（RS的通過方式） c 乙狀結腸(S) d SDJ-D（SDJ的跨越法） e 脾彎曲 f 橫結腸左側(LT) g 橫結腸右側(RT) h 從肝彎曲到升結腸(A) ▎從解剖學的特性來看大腸內視鏡插入法 153 ▎大腸內視鏡插入的流程 155 ▎不論推或拉都無法前進的對策方式 156 ▎關於右扭轉短縮法(Right turn shortening) 157 ▎彎曲與Loop的扭轉 158 ▎總結提醒 159 ▎總結 160 ▎第2版追加內容 160 a 乙狀結腸的插入技巧 b 虛脫腸管的型態與插入技巧 c 脾彎曲的跨越方式 影片解說 165 第6章 北山大祐的大腸內視鏡檢查─有效活用體位變換的內視鏡檢查 ▎前言——了解無送氣保持軸線插入法的特徵 168 ▎能早日變上手的要點 169 將以往使用的插入法封印起來 遇到好的指導醫師 雙人手把手指導法 用自己的方式將插入方法單純化 不要讓患者感到痛苦 經常反饋 ▎無送氣保持軸線插入法的好處與壞處 171 好處1：在初期階段注意到的事情 好處2：學會插入法後注意到的事情 壞處1：在初期階段注意到的事情 沒有什麼壞處？學會插入法後注意到的事情 ▎最單純的插入理論——有效活用體位變換的內視鏡插入法 172 ▎內視鏡檢查數與到達程度的關係 179 0 ~ 100例：約經過3個月（到達率約80%） 100 ~ 500例：約經過8個月（到達率約97%） 500 ~ 1,000例：約經過12個月（到達率約99.8%） ▎給後輩的指導方式 181 ▎最後 181 影片解說 182 索引 185

腹部急症的核心診療鐵則 (1版)

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簡介： 本書內容分為三大部分，第一章介紹腹部急症的病理生理、臨床症狀；第二章講述疾病的病理變化和嚴重程度；第三章傳授個別疾病的診斷方法：如何判斷患者是內臟性疼痛或身體性疼痛、觸診與問診的訣竅、如何評估重症程度、因應疾病的處置等等，全書以插圖直觀解說腹部急症的診斷資訊，穿插病例討論、記憶口訣、常見診斷陷阱及實證根據，並在各章結尾為讀者整理腹部急症的核心要點供讀者參閱，讀者亦可透過此書掌握以問診和理學檢查為基礎、正確學習診斷腹部急症的技巧。 序言： 　　新進醫師在遇到腹痛的患者前來求診時，很容易緊張起來。因為人體的腹部就像一個黑箱，裡面除了可能藏著嚴重的腹部急症，更可能埋藏著讓人不小心誤觸的地雷。對於腹部急症的恐懼，有可能讓一些醫師跳過正常診斷程序，反而直接進行醫學影像檢查。 　　近年來，隨著高轉速螺旋式電腦斷層的普及，有些住院醫師因為怕被主治醫師責怪，故越來越習慣跳過病史詢問和理學檢查，就直接開出電腦斷層檢查的處方。懷疑患者有重大疾病時，當然需要立刻施行 CT 檢查。但若不分大小疾病都用 CT 來診斷，如此不但造成醫療資源和人力的浪費，更無法培養疾病診斷的能力。 　　如同傑出的偵探需要經由現場的仔細檢查，以及不厭其煩的偵訊過程來磨練自己的直覺及辦案能力。想要成為優秀的臨床醫師，就要知道如何掌握病史陳述的重點，瞭解如何整理症狀浮現的時序並進行系統性的理學檢查。唯有按部就班，才能磨練出臨床診斷功力。毫無依據地開立 CT 檢查，如同沒有搜索票就去他人家裡翻箱倒櫃一般不合情理。 　　問診與理學檢查是「低科技」的基本能力，是不用 CT 或 MRI 等高科技設備支援也能進行的診療技術。用終生學習的態度去精進自己的診斷能力，也是作為一名臨床醫師的基本心態。 　　另一方面，想要藉由病史詢問和理學檢查找出疾病的原因，對於病理生理及相關臨床症候的瞭解亦是不可或缺。整合上述的能力後，不但可以將病史資訊與臨床症狀做出連結和更準確的診斷，亦能藉此評估出疾病的嚴重度與緊急性，整理出診療的優先次序。具備察覺重症病徵的能力，更能知道何時需要提高警覺。 Zachary Cope所寫的《Early Diagnosis of Acute Abdomen》［日本譯名：腹部急症の早期診断―病歴と身体所見による診断技能をみがく（第２版）メディカルサイエンス社，2012。以下簡稱 Cope］，是一本發行了半世紀以上的名著。此書之所以長期暢銷，是因為其內容除了解釋疾病的基礎知識外，更包含了詳細的各種「低科技」診斷方法的緣故。但是，Cope的書並非一本可以簡單理解的著作。對於從事急診醫療和處理腹部急症的專業人士而言，當然是一本值得熟讀的好書。但對於其他臨床工作者而言，還是有門檻的存在。因此，本書的寫作宗旨，就是以翻譯並精實 Cope 一書的內容為目標。 　　本書的第一章主旨為 why，也就是講述腹部急症整體的病理生理及臨床症候。第二章的主旨為 what，內容是用圖解的方式來說明各種疾病的病理變化和嚴重度。第三章的主旨為 how，講述的是個別疾病的診斷方法、重症度的評估，以及因應問題的處理方式。 　　除了首尾貫徹、論理一致的內文外，本書將穿插急診的精義和常見陷阱(pitfall) 的病例討論，以及《腹部急症診療ガイドライン2015》一書中的實證根據（evidence based，並以GuidelineCQ 為標記），增加讀者深入學習的興趣。 　　雖說這是一本嘔心瀝血的著作，但為了降低讀者的閱讀門檻，本書的標題還是不忘強調這是一本「腹部急症的核心診療鐵則」。臨床口訣部分，則是希望可以緩和閱讀的氣氛。 　　希望藉由本書的出版，可以讓更多醫師和臨床同仁在面對腹部急症時不再苦惱，並藉此讓診斷更加合理化，使腹部急症的診療品質得到終極的提升，如此就是作者們的無上榮幸與快樂！ 高木篤 真弓俊彥 山中克郎 岩田充永 目錄： 第1章：從致病機轉看急性腹痛的症狀表現　1 腹部急症的原因與病變器官..............................................................................2 腹部急症器官的解剖位置..................................................................................4 腹部急症幾乎都是因「管腔的阻塞或破裂」而致病......................................6 消化道阻塞引起的急性腹痛..............................................................................8 消化道阻塞會引起內臟痛................................................................................10 內臟性疼痛會以間歇性的「絞痛」方式呈現................................................11 訊號到達「中線」部位的神經叢後，才可以感覺到模糊的內臟性疼痛... 14 強烈的內臟性疼痛會以「轉移痛」的方式表現在其他部位........................15 內臟性疼痛的總整理........................................................................................19 阻塞的消化道容易併發細菌感染....................................................................20 消化道破裂後會導致腹膜炎和敗血症............................................................21 腹膜炎所及之處都會引發身體性疼痛............................................................25 內臟性疼痛與身體性疼痛的差異....................................................................27 疼痛的部位與器官............................................................................................28 血管阻塞（缺血）會增加內臟壞死的風險....................................................29 須立即處理的休克性腹部急症........................................................................31 管腔阻塞與破裂的總整理................................................................................33 腹部急症的病理變化為：急性腹痛、敗血症、休克、器官壞死................34 與全身性疾病有關之腹痛................................................................................36 第1章摘要 第2章：腹部急症的相關疾病　41 急性闌尾炎........................................................................................................42 大腸憩室炎........................................................................................................52 消化性潰瘍........................................................................................................54 海獸胃線蟲症....................................................................................................56 消化道穿孔........................................................................................................58 急性胰臟炎........................................................................................................60 膽結石................................................................................................................68 膽囊炎................................................................................................................71 總膽管結石........................................................................................................74 急性膽管炎........................................................................................................76 腸阻塞總論........................................................................................................79 沾黏性腸阻塞....................................................................................................86 腹內疝氣引起的腸阻塞....................................................................................88 閉孔疝氣............................................................................................................89 癌症腸阻塞........................................................................................................92 糞便性腸阻塞....................................................................................................95 乙狀結腸扭轉....................................................................................................96 上腸繫膜動脈阻塞............................................................................................98 非阻塞性腸繫膜缺血 (NOMI) .......................................................................100 缺血性大腸炎..................................................................................................102 異位妊娠破裂..................................................................................................104 卵巢扭轉..........................................................................................................106 披衣菌骨盆腔炎與肝臟周圍炎症..................................................................108 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理學檢查的評估..............................................................................................157 如何開立檢查..................................................................................................166 各種需要手術治療的腹部急症......................................................................170 Pitfall：不可執著於單一想法.........................................................................171 第3章摘要 索引　176